แผลเบาหวานที่เท้า (Diabetic foot ulcer)

ผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 1 หรือชนิดที่ 2 มีความเสี่ยงตลอดชีวิตถึง 25% ที่จะเป็นแผลที่เท้า  แผลเบาหวานที่เท้าที่มีการติดเชื้อหรือขาดเลือดเกิดขึ้นประมาณ 25% ของผู้ป่วยเบาหวานทั้งหมดที่เข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาล  แผลเบาหวานที่เท้าเป็นสาเหตุเกือบสองในสามของจำนวนการตัดขาหรือเท้าทั้งหมดที่ไม่ได้เกิดจากการบาดเจ็บ ที่ดำเนินการในยุโรปและสหรัฐอเมริกา   

ข้อค้นพบเหล่านี้แสดงให้เห็นความสำคัญของการจัดการแผลเบาหวานที่เท้าอย่างเหมาะสม รวดเร็ว และมีประสิทธิภาพ

การศึกษาเกี่ยวกับสาเหตุของโรค

แผลเบาหวานที่เท้าเกิดจากหลอดเลือดแดงมีการตีบแบบเรื้อรังของหลอดเลือดแดงฝอยเล็ก ๆ ที่ส่งออกซิเจนไปเลี้ยงเนื้อเยื่อ ร่วมกับภาวะหลอดเลือดแดงแข็งเนื่องจากเบาหวานซึ่งทำให้เนื้อเยื่อขาดเลือด และภาวะหลอดเลือดดำมีความดันสูงซึ่งทำให้เนื้อเยื่อบวมน้ำหรือทำให้เกิดภาวะพร่องออกซิเจน

ผู้ป่วยโรคเบาหวานจะมีปัจจัยเสี่ยงเฉพาะที่ทำให้เป็นแผลที่เท้า ซึ่งได้แก่ การสูญเสียความรู้สึกเนื่องจากอาการเส้นประสาทเสื่อมจากโรคเบาหวาน ความเสียหายหรือแผลที่ผิวหนังที่เกิดขึ้นก่อนหน้า การผิดรูปของเท้า หรือสาเหตุอื่น ๆ ที่ทำให้เกิดความดัน การบาดเจ็บภายนอก การติดเชื้อ และภาวะขาดเลือดแบบเรื้อรังเนื่องจากโรคของหลอดเลือดแดงส่วนปลาย 

ทางคลินิกและทางเศรษฐศาสตร์

ในปี 2014 ผู้ใหญ่ประมาณ 422 ล้านคนทั่วโลกมีชีวิตอยู่กับโรคเบาหวาน เทียบกับ 108 ล้านคนเมื่อปี 1980  อัตราความชุกทั่วโลก (จากฐานของอายุ) ของโรคเบาหวาน มีค่าเพิ่มขึ้นเกือบสองเท่านับตั้งแต่ปี 1980 โดยเพิ่มขึ้นจาก 4.7% เป็น 8.5% ในประชากรผู้ใหญ่ ตัวเลขนี้สะท้อนถึงการเพิ่มขึ้นที่สัมพันธ์กับปัจจัยเสี่ยง ซึ่งส่วนใหญ่แล้วก็เนื่องมาจากโรคอ้วน  

โดยทั่วไปแล้ว อัตราการตัดขาหรือเท้าเนื่องจากแผลเบาหวานจะมากกว่าอัตราการตัดขาหรือเท้าในประชากรที่ไม่เป็นโรคเบาหวาน 10 ถึง 20 เท่า   เมื่อปี 2010 ในสหรัฐอเมริกา มีการตัดขาหรือเท้าที่ไม่ได้มีสาเหตุจากการบาดเจ็บ 73,000 ครั้ง ในผู้ใหญ่อายุ 20 ปีหรือแก่กว่าที่เป็นโรคเบาหวาน โดย 60% เกิดขึ้นในผู้ที่เป็นโรคเบาหวาน 

ในสหรัฐอเมริกา ข้อมูลการขอรับสิทธิ Medicare แสดงให้เห็นว่า ระหว่างปี 2006 ถึง 2008 ผู้ป่วยที่เป็นแผลเบาหวานที่เท้าไปพบผู้ให้บริการด้านสุขภาพที่แผนกผู้ป่วยนอก 14 ครั้งต่อปี และเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล 1.5 ครั้งต่อปี ข้อมูลการขอรับสิทธิในสหรัฐอเมริกายังแสดงให้เห็นว่าค่าดูแลผู้ขอรับสิทธิแต่ละคนที่เป็นแผลเบาหวานที่เท้า คิดเป็น 33,000 ดอลลาร์สหรัฐโดยประมาณ สำหรับบริการ Medicare ทั้งหมดต่อปี  ผู้ป่วยที่ได้รับการตัดขาหรือเท้าได้ไปพบผู้ให้บริการด้านสุขภาพที่แผนกผู้ป่วยนอกประมาณ 12 ครั้งต่อปี และเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลประมาณสองครั้งต่อปี โดยมีค่าดูแลทั้งสิ้น 52,000 ดอลลาร์สหรัฐต่อปี   
 

ผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย

การศึกษาวิจัยโดยการประเมินจากแบบสำรวจมาตรฐานแสดงให้เห็นว่า ผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มีแผลที่เท้าที่หายดีแล้ว มีคุณภาพชีวิตในด้านสุขภาพ (Health-Related Quality of Life หรือ HRQoL) สูงขึ้น เมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่มีแผลเบาหวานเรื้อรังที่เท้าที่ไม่หาย   ดังนั้นผู้ให้การดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวานที่เป็นแผลเรื้อรังที่เท้าที่ไม่หาย จึงมีภาระอย่างใหญ่หลวงในด้านอารมณ์  

การจัดการ

ความสำเร็จในการรักษาและการวินิจฉัยผู้ป่วยที่มีแผลเบาหวานที่เท้า เกี่ยวข้องกับแนวทางปฏิบัติแบบองค์รวม ซึ่งได้แก่ สุขภาพทางกาย ทางใจ และทางสังคมของผู้ป่วย รวมทั้งสภาพของแผล  

การจัดการแผลเบาหวานที่เท้าจะเริ่มต้นด้วยการประเมิน การแบ่งเกรด และการจัดประเภทของแผล โดยใช้การประเมินขนาดและความลึกของแผลในทางคลินิก รวมทั้งการดูว่ามีการติดเชื้อหรือไม่ ซึ่งสิ่งเหล่านี้เป็นกำหนดลักษณะและความเข้มข้นของการรักษา     ระดับการขาดเลือดในผู้ป่วยที่มีแผลเบาหวานที่เท้าจะประเมินโดยใช้ดัชนีความดันเลือดเทียบดัชนีภาวะหลอดเลือดแดงส่วนปลายตีบ (Ankle-Brachial Index หรือ ABI) และการตรวจวัดความดันที่นิ้วเท้า   ในการทดสอบภาวะปลายประสาทอักเสบ จะใช้การทดสอบสองแบบที่ง่ายและมีประสิทธิภาพ คือ:

• 10 g Monofilament สำหรับการทดสอบภาวะเส้นประสาทรับความรู้สึกเสื่อม ซึ่งควรใช้ในบริเวณต่าง ๆ ของฝ่าเท้า
• ส้อมเสียง (Tuning fork) ที่ความความถี่ มาตรฐาน 128Hz สำหรับใช้ทดสอบความสามารถในการรู้สึกถึงแรงสั่นสะเทือน นอกจากนี้เครื่อง Biothesiometer ยังเป็นอุปกรณ์ที่ใช้ประเมินการรับรู้แรงสั่นสะเทือนด้วยเช่นกัน  

สิ่งสำคัญสำหรับในผู้ป่วยที่มีภาวะปลายประสาทอักเสบคือการถ่ายน้ำหนักออกจากบริเวณที่เสี่ยงของเท้า เพื่อที่จะกระจายแรงกดได้อย่างเท่า ๆ กัน   การถ่ายน้ำหนักที่ไม่เพียงพอจะทำให้เกิดความเสียหายต่อเนื้อเยื่อและทำให้เกิดแผลเปื่อย

ควรจัดประเภทของแผลเบาหวานที่เท้าโดยใช้เครื่องมือทางคลินิกที่ได้รับการตรวจสอบแล้ว เพื่อให้แน่ใจได้ถึงการประเมินแบบองค์รวมและการรักษาแผลเบาหวานที่เท้า ระบบของมหาวิทยาลัยเท็กซัส (UT) เป็นการจัดประเภทแผลเบาหวานที่เท้าระบบแรกที่ได้รับการตรวจสอบ โดยประกอบด้วยแผลสามเกรดและมีสี่ระยะ  

สมาพันธ์การจัดการบาดแผลแห่งยุโรป (European Wound Management Association หรือ EWMA) ระบุว่า ในการดูแลแผลเบาหวานที่เท้าควรเน้นการกำจัดเนื้อตายที่แผล (Debridement) ออกทั้งหมดและอย่างซ้ำ ๆ การควบคุมแบคทีเรีย และการตรวจดูบ่อย ๆ รวมทั้งการรักษาสมดุลความชื้นอย่างระมัดระวังเพื่อป้องกันผิวหนังเปื่อยยุ่ย   ต้องตรวจดูสภาพหลอดเลือดของผู้ป่วยก่อนการกำจัดเนื้อตายด้วยของมีคมเสมอ  ไม่ควรกำจัดเนื้อตายด้วยของมีคมเป็นบริเวณกว้างในผู้ป่วยที่ต้องได้รับการเปิดหลอดเลือดที่อุดตัน เนื่องจากเสี่ยงต่อการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อที่มีหลอดเลือดที่เสียหาย 

อาจดูมีเหตุผลที่การควบคุมกลูโคสอย่างมีประสิทธิภาพจะช่วยส่งเสริมการหายของแผลเบาหวานที่เท้า แต่ก็ยังไม่มีหลักฐานตีพิมพ์ในวารสารทางวิชาการที่สนับสนุนสมมติฐานนี้   อาจอธิบายข้อค้นพบนี้ได้ว่า การแข็งตัวของหลอดเลือดแดงขนาดเล็กเนื่องจากโรคเบาหวานเป็นภาวะที่ไม่สามารถกลับสู่สภาพเดิมได้ และเมื่อเวลาผ่านไประยะหนึ่งจึงไม่ตอบสนองต่อระดับปกติของกลูโคสในเลือด   

ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ

แผลเบาหวานเรื้อรังที่เท้าที่ไม่หายจะติดเชื้อได้ง่าย โดยอาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรง ซึ่งได้แก่ โรคกระดูกอักเสบติดเชื้อ (osteomyelitis) และภาวะพิษเหตุติดเชื้อ (septicaemia)     

เมื่อวินิจฉัยพบการติดเชื้อที่แผล จะทำการรักษาตามระยะทางคลินิกของการติดเชื้อ และโดยทั่วไปแล้วจะใช้การถ่ายภาพเอกซเรย์เพื่อตัดโรคกระดูกอักเสบติดเชื้อออกหรือเพื่อยันยันโรคดังกล่าว    จุลชีพที่ก่อให้เกิดการติดเชื้อที่พบบ่อยที่สุดได้แก่ แบคทีเรียแกรมบวกรูปร่างกลมที่ต้องการออกซิเจน แบคทีเรียแกรมบวกรูปร่างแท่งที่ต้องการออกซิเจน และสิ่งมีชีวิตที่ไม่ต้องการออกซิเจนที่อยู่ในแผลลึก     

ตามแนวทางของสมาคมโรคติดเชื้อของอเมริกา (Infectious Disease Society of America หรือ IDSA) จะถือว่ามีการติดเชื้อหากมีหนองไหลออกมา และ/หรือมีสัญญาณที่แสดงการอักเสบสองอย่างขึ้นไป (อาการผื่นแดง ปวด กดแล้วเจ็บ มีความอุ่น หรือมีการแข็งตัวของเนื้อเยื่อ)    การจัดการและการรักษาการติดเชื้อสำหรับแผลเบาหวานที่เท้าควรใช้ทีมผู้เชี่ยวชาญในสาขาต่าง ๆ ซึ่งได้แก่ ศัลยแพทย์ ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคติดเชื้อ แพทย์เฉพาะทางโรคเบาหวาน นักจุลชีววิทยา และพยาบาล  

บทบาทของวัสดุทำแผลในการจัดการแผลเบาหวานที่เท้า

หลังจากการกำจัดเนื้อตายที่แผล ควรรักษาความสะอาดและความชุ่มชื้นที่แผลเบาหวานที่เท้า แต่ต้องไม่ให้มีของเหลวส่วนเกิน โดยเลือกใช้วัสดุทำแผลตามลักษณะเฉพาะของแผล เช่น ลักษณะสารคัดหลั่งจากแผล หรือลักาณะเนื้อตาย   วัสดุทำแผลบางชนิดยังใส่สารฆ่าเชื้อไว้เพื่อป้องกันการติดเชื้อและช่วยให้แผลหายเร็วขึ้น  

การใช้วัสดุทำแผลที่ทำให้มีการหายของแผลแบบชุ่มชื้นในปริมาณที่สมดุล ทำให้เกิดกระบวนการตามธรรมชาติที่จะช่วยให้เนื้อเยื่อที่ตายแล้วนิ่มลงและช่วยกำจัดเนื้อเยื่อดังกล่าว กระบวนการนี้เรียกว่า การกำจัดเนื้อตายด้วยกระบวนการของแผลเอง (Autolytic debridement) ต้องระมัดระวังไม่ใช้วัสดุทำแผลที่ให้ความชื้น เนื่องจากอาจทำให้ผิวหนังเปื่อยยุ่ยได้ นอกจากนี้ ไม่แนะนำให้ใช้วัสดุทำแผลที่เก็บความชื้นได้หากมีภาวะขาดเลือดเฉพาะที่ (Ischaemia ) และ/หรือเนื้อตายเน่า (Gangrene)    

สิ่งสำคัญคือการผนวกใช้กลยุทธ์ป้องกันการบาดเจ็บ และการลดอาการปวดที่เกี่ยวข้องกับแผลให้มีน้อยที่สุดในระหว่างการเปลี่ยนวัสดุทำแผล   ซึ่งอาจรวมถึงการใช้วัสดุทำแผลชนิดซิลิโคนนิ่ม และการหลีกเลี่ยงการรบกวนแผลอย่างไม่จำเป็น    ในปัจจุบันเป็นที่ยอมรับว่าผู้ป่วยหลายคนรวมถึงผู้ป่วยที่เส้นประสาทถูกทำลายหรือขาดเลือด สามารถรู้สึกปวดเนื่องจากแผลหรือขั้นตอนใดขั้นตอนหนึ่งได้

การรักษาแผลเบาหวานที่เท้าด้วยเทคโนโลยีขั้นสูงอื่น ๆ

วิธีการรักษาเสริมอาจช่วยให้แผลหายเร็วขึ้นได้ เช่น การรักษาแผลโดยใช้ความดันลบ (Negative Pressure Wound Therapy หรือ NPWT) การใช้วัสดุทำแผลจาก Polymer Membrane เลือกผ่านที่ได้รับการปรับให้ตรงตามความต้องการ การใช้ Dermal Grafts ของมนุษย์ที่ได้จากการเพาะเลี้ยง และการใช้ Growth Factors 

แผลทุกชนิดที่ได้รับแรงกดและความเครียดเป็นเวลานานหรือบ่อย ๆ ซึ่งรวมถึงแผลที่ส้นเท้าที่เกี่ยวข้องกับแรงกด หรือแผลที่กลางเท้าและที่ด้านข้างของเท้า หรือแรงกดปานกลางซ้ำ ๆ (แผลที่ฝ่าเท้า) จะได้ประโยชน์จากการลดแรงกด ซึ่งสามารถทำได้โดยการลงของน้ำหนัก อุปกรณ์ช่วยกระจายน้ำหนักได้แก่ เฝือกแบบสัมผัสทุกส่วน รองเท้าเฝือก การดัดแปลงรองเท้า และอุปกรณ์ช่วยในการเคลื่อนไหวอื่น ๆ 

การให้ความรู้ผู้ป่วยเกี่ยวกับการดูแลด้วยตนเอง

ผู้ป่วย ผู้ดูแล และบุคลากรทางการแพทย์ ควรใช้วิธีการดูแลเท้าที่มีประสิทธิผล การให้ความรู้แก่ผู้ป่วยเกี่ยวกับการดูแลเท้าอย่างเหมาะสม และการตรวจเท้าเป็นระยะ ๆ เป็นมาตรการป้องกันการเกิดแผลที่ได้ผล