แผลที่ขาจากหลอดเลือดดำ

ระบาดวิทยา

แผลที่ขาจากหลอดเลือดดำเป็นอาการที่พบบ่อย เรื้อรัง และเกิดซ้ำ มีความชุกโดยประมาณ 0.1% ถึง 0.3% ในสหราชอาณาจักร  . มากถึง 10% ของประชากรในยุโรปและอเมริกาเหนือมีภาวะหลอดเลือดดำขอด โดย 0.2% ได้กลายเป็นแผลในหลอดเลือดดำ  . ในสหราชอาณาจักรอัตราความชุกของประชากรที่เป็นแผลที่ขาจากหลอดเลือดดำ อยู่ระหว่าง 1.2–3.2 ต่อ 1,000 คนซึ่งหมายความว่ามี 70,000–190,000 คนในสหราชอาณาจักรที่มีโอกาสเป็นแผลที่ขาจากหลอดเลือดดำเมื่อไรก็ได้  .

เมื่อประชากรมีอายุมากขึ้นปัจจัยเหล่านี้จะเพิ่มค่าใช้จ่ายให้กับผู้ป่วยและองค์กรด้านการดูแลสุขภาพในอนาคต

การศึกษาเกี่ยวกับสาเหตุ

แผลที่ขาจากหลอดเลือดดำ เกิดจากภาวะหลอดเลือดดำบกพร่องเรื้อรัง (CVI) สิ่งนี้เกิดขึ้นเมื่อวาล์วของหลอดเลือดดำ (เส้นเลือดดำลึกหรือ/และตื้นหรือ/และพรุน) ทำงานไม่ถูกต้องและปล่อยให้เลือดไหลย้อนกลับ (การไหลกลับ) ลงไปยังส่วนของหลอดเลือดดำด้านล่าง

พยาธิวิทยาอาจรวมถึงการอุดตันของหลอดเลือดดำ (เช่น จากการแข็งตัวของเลือด)  . การ drain ในหลอดเลือดดำลดลง นำไปสู่ความดันโลหิตในหลอดเลือดดำสูง    . ประมาณ 40-50% ของแผลที่ขาจากหลอดเลือดดำ เกิดจากภาวะหลอดเลือดดำบกพร่องในชั้นตื้น ร่วมกับหลอดเลือดที่เชื่อมต่อชั้นลึกกับชั้นตื้นผิดปกติ แต่ระบบหลอดเลือดดำส่วนลึก    ยังเป็นปกติ

การวินิจฉัยภาวะหลอดเลือดดำบกพร่องเรื้อรังขึ้นอยู่กับลักษณะทางคลินิก ความดันโลหิตในหลอดเลือดดำสูงอย่างต่อเนื่อง ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของผิวหนังหลายประการ:

• อาการบวมน้ำ
• เส้นเลือดฝอยที่มองเห็นได้รอบข้อเท้า
• เกิดการเปลี่ยนแปลงบนชั้นผิวหนัง เช่น รอยดำที่เกิดจากการสะสมของฮีโมซิเดอริน
• การอักเสบใต้ผิวหนัง
• การอักเสบของผิวหนังและเนื้อเยื่อที่อยู่ใต้ผิวหนัง (lipodermatosclerosis) และ
• ผิวหนังอักเสบ  .

ในผู้ป่วยที่มีภาวะหลอดเลือดดำบกพร่องเรื้อรัง กล้ามเนื้อน่องจะไม่สามารถสูบฉีดเลือดดำได้ทำให้แผลกลายสภาพและทำให้การรักษาแผลที่เกิดจากหลอดเลือดดำนี้ช้าไปด้วย ด้วยเหตุนี้การรักษาด้วยการวิธี compression จึงถูกนำมาใช้เพื่อรักษาภาวะหลอดเลือดดำบกพร่องในอวัยวะส่วนล่าง     .

มีปัจจัยเสี่ยงหลายประการที่ทำให้เกิดแผลจากหลอดเลือดดำ ได้แก่ กรรมพันธุ์ โรคอ้วน หลอดเลือดดำอุดตัน และอายุ   . ที่สำคัญแผลที่ขาจากหลอดเลือดดำจะเกิดขึ้นซ้ำอีกมากถึง 70% ในผู้ที่มีความเสี่ยง  . แผลที่ขาจากหลอดเลือดดำมากกว่า 95% อยู่ที่ขาใต้เข่าลงไป โดยปกติจะอยู่รอบ ๆ ตาตุ่มและแผลอาจไม่ต่อเนื่อง หรือ อาจเป็นแผ่เป็นวง .

ภาระทางคลินิกและทางเศรษฐกิจ

ในสหราชอาณาจักรคาดการณ์กันว่า แผลที่ขาจากหลอดเลือดดำ นั้นจะเพิ่มค่าใช้จ่ายให้แก่บริการสุขภาพแห่งชาติ 400 ล้านปอนด์ (720 ล้านเหรียญสหรัฐ; 600 ล้านยูโร) ต่อปี     . ค่ารักษาพยาบาลส่วนใหญ่เกิดจากการให้บริการพยาบาลในชุมชน เนื่องจากพยาบาลประจำเขตในสหราชอาณาจักรใช้เวลามากกว่าครึ่งในการดูแลผู้ป่วยที่มีแผลที่ขา    .

แพทย์จำเป็นต้องทราบว่าแผลที่ขาจากหลอดเลือดดำ มีโอกาสในการรักษาให้หายมากขึ้นหากผู้ป่วยสามารถเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล เพื่อได้รับการยกขาอย่างต่อเนื่อง.

บ่อยครั้งที่การรักษาเชิงป้องกันในระยะเริ่มต้นไม่ได้ดำเนินการ เนื่องจากจำนวนผู้ป่วยที่มีแผลที่ขาจากหลอดเลือดดำเพิ่มขึ้น และการขาดแคลนเตียงในโรงพยาบาล ค่าใช้จ่ายในการดูแลผู้ป่วยในโรงพยาบาลที่สูง และความจำเป็นในการรักษาอิสระตามวัยของประชากรสูงอายุส่วนใหญ่ที่ ต้องทนทุกข์ทรมานจากแผลที่ขาจากหลอดเลือดดำ  .

ผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย

แผลที่ขาจากหลอดเลือดดำ มักเป็นอาการเรื้อรัง และผู้ป่วยจะได้รับการรักษาผิวหนังเป็นเวลานานอาจกินเวลาหลายสิบปีทำให้ผิวหนังเปราะปราง อีกทั้งมีการติดเชื้อ ซึ่งทั้งหมดนี้อาจทำให้คุณภาพชีวิตแย่ลง  .

การจัดการแผลที่ขาส่วนใหญ่เกิดขึ้นในชุมชน แต่พยาบาลชุมชนและผู้ปฏิบัติงานทั่วไปมีเวลา จำกัด ในการช่วยเหลือผู้ป่วย และมักจะถูกส่งไปจัดการทางคลินิก  . ผลกระทบทางจิตใจและสังคมของแผลที่ขาจากหลอดเลือดดำ ได้รับความสนใจเพียงเล็กน้อยในแนวทางการจัดการทางคลินิก ซึ่งรวมไปถึงการแยกตัวจากสังคม ความวิตกกังวล และภาวะซึมเศร้า โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อแผลมีสารคัดหลั่งและเจ็บปวดอย่างมาก  .

ในการศึกษาเชิงสำรวจเมื่อเร็ว ๆ นี้ที่ได้ดำเนินการเปรียบเทียบความเจ็บปวดและประสบการณ์ความเครียดของผู้ป่วย 49 รายที่มีบาดแผลเรื้อรังที่ได้รับการทำแผลด้วย วิธี Atraumatic เทียบกับการทำแผลแบบดั้งเดิม ระหว่างการเปลี่ยนรูปแบบการรักษา ผู้ป่วยที่ได้รับการทำแผลด้วย วิธี Atraumatic สามารถลดความเจ็บปวดแบบฉับพลันได้และความเครียดลดลงอย่างมาก  .

การจัดการ

มีแนวทางและคำแนะนำที่เป็นเอกฉันท์หลายประการสำหรับการจัดการแผลที่ขาจากหลอดเลือดดำ     . เอกสารบางฉบับมุ่งเน้นไปที่การรักษา แบบ compression therapy    ควรมีการประเมินผู้ป่วยอย่างครอบคลุมทั้งบาดแผลและผิวหนังโดยรอบตั้งแต่ครั้งแรกและเป็นระยะ ๆ เพื่อเป็นแนวทางในการจัดการอย่างต่อเนื่อง      .

Wound bed preparation : การเตรียมพื้นของแผล

หลักการเตรียมพื้นของแผล เช่น การใช้ตัวย่อ TIME ส่งเสริมแนวทางการประเมินอย่างเป็นระบบ        .

TIME เป็นแบบจำลองที่ประกอบไปด้วยสี่ขั้นตอนสำหรับการเตรียมพื้นของแผล:

• การจัดการเนื้อเยื่อ (Tissue management)
• การควบคุมการอักเสบและการติดเชื้อ (Inflammation and infection control)
• สร้างสมดุลความชุ่มชื้น (Moisture balance) และ
• ความก้าวหน้าของเยื่อบุผิว (ขอบ) (Epithelial (edge) advancement)   .

การตัดแต่งเนื้อเยื่อเป็นสิ่งจำเป็นในการขจัดเนื้อเยื่อที่ตายแล้วหรือถูกทำลาย เพื่อกระตุ้นให้เกิดการสร้าง granulation ที่มีดี    และอาจส่งผลต่อการควบคุมการอักเสบและการติดเชื้อได้ด้วย  .

ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ

 บาดแผลเรื้อรังที่รักษาไม่หายของขาส่วนล่างมีความอ่อนไหวต่อการติดเชื้อซึ่งอาจนำไปสู่ภาวะแทรกซ้อนร้ายแรง เช่น การรักษาล่าช้า เซลเนื้อเยื่ออักเสบ (Cellulitis) บาดแผลขยายขนาด ความเจ็บปวดที่ทำให้ร่างกายอ่อนแอ และการติดเชื้อของบาดแผลในชั้นลึก ทำให้เกิดความเจ็บป่วยตามมาทั้งระบบ   .

Compression therapy และ wound debridement สามารถลดการติดเชื้อและช่วยในการรักษาได้  . แผ่นปิดแผลชนิด Antimicrobial อาจใช้ในระยะสั้นเพื่อรักษาการติดเชื้อที่บาดแผล  . ไม่มีหลักฐานสนับสนุนการใช้ยาปฏิชีวนะเป็นประจำ เพื่อส่งเสริมการรักษาแผลที่ขาจากหลอดเลือดดำ    .

สารคัดหลั่งในแผลที่ขาจากหลอดเลือดดำ

ผู้ป่วยที่มีแผลที่ขาจากหลอดเลือดดำ โดยทั่วไปจะมีสารคัดหลั่งในบาดแผลเพิ่มขึ้น เมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่เป็นแผลที่ผิวหนังเรื้อรังในรูปแบบอื่น ๆ  . การจัดการอย่างไม่มีประสิทธิภาพกับสารคัดหลั่งของแผลอาจส่งผลเสียต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย และยังสัมพันธ์กับความเสียหายที่เกิดขึ้นกับแผลและบริเวณรอบ ๆ แผล ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ แผลหายช้า และค่าบริการด้านสุขภาพที่เพิ่มขึ้น  .

ปัจจัยที่สำคัญที่สุดในการลดระดับสารคัดหลั่ง คือ การรักษาด้วย compression therapy อย่างต่อเนื่องที่เหมาะสม ไม่ใช่แค่การปิดแผล  .

การรักษาด้วย Compression therapy

Compression therapy ได้รับการยอมรับอย่างกว้างขวางว่าเป็นกุญแจสำคัญในการจัดการกับแผลที่ขาจากหลอดเลือดดำ ซึ่งจะช่วยเพิ่มอัตราการรักษาหายเมื่อเทียบกับการไม่ใช้การบีบรัด  และหลังจากการรักษาจะช่วยลดอัตราการเกิดซ้ำ  .

มีการใช้อุปกรณ์หลายชนิดสำหรับการรักษาแบบcompression therapy ทั้งผ้าพันแผลประเภทต่าง ๆ ระบบการพันแผล และผ้าที่ให้การบีบรัดอย่างต่อเนื่อง และอุปกรณ์นิวเมติกที่มีการบีบรัดเป็นระยะ ๆ  .

สิ่งสำคัญ คือ ก่อนที่จะรักษาแผลที่ขาส่วนล่างด้วยcompression therapy จะต้องมีการกำหนดสาเหตุทางสรีรวิทยาพื้นฐาน และจะไม่นับรวมถึงโรคหลอดเลือดแดง สามารถทำได้โดยการผสมผสานระหว่างการประเมินแบบองค์รวมและการตรวจสอบอย่างง่าย ใน 15-20% ของแผลที่ขาจากหลอดเลือดดำ มีความผิดปกติของหลอดเลือดแดงร่วมอยู่ด้วย  และแผลที่เกิดขึ้นนี้ เรียกว่า 'แผลผสม' ความผิดปกติของหลอดเลือดเเดง ประเมินได้จากการวัดอัตราส่วนระหว่างความดันที่ข้อเท้าและท่อนแขน (ABPI) ซึ่งต้องมากกว่า 0.95 ในคนปกติ  . ต้องหลีกเลี่ยงการรักษาด้วย Compression therapy ในภาวะขาดเลือดไปเลี้ยงแขนและขาอย่างรุนแรง  .

หน้าที่ของแผ่นปิดแผลในการจัดการกับแผลที่ขาจากหลอดเลือดดำ

แผลที่ผิวหนังจำเป็นต้องใช้แผ่นปิดแผลเพื่อป้องกันการบาดเจ็บ เพื่อป้องกันการขยายใหญ่ขึ้นของแผล รวมไปถึงเพื่อรักษาแผล เนื่องจากกับแผลที่ขาจากหลอดเลือดดำเกี่ยวข้องกับระดับสารคัดหลั่งสูง ที่มีโปรตีเอสและไซโตไคน์ควบคุมการอักเสบ ซึ่งอาจทำลายผิวรอบ ๆ ที่มีสุขภาพดี แนวทางปัจจุบันจึงแนะนำให้ใช้ผ้าปิดแผลที่ช่วยจัดการสารคัดหลั่งของแผลในขณะที่ช่วยให้พื้นผิวของแผลมีความชุ่มชื้น    .

การจัดการสารคัดหลั่งจากบาดแผลที่มีประสิทธิภาพ ได้แสดงให้เห็นว่าช่วยลดเวลาในการรักษาแผล ช่วยลดความเสี่ยงต่อการที่ผิวหนังถูกทำลายและติดเชื้อ รวมทั้งช่วยให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยดีขึ้น อีกทั้งยังปรับปรุงประสิทธิภาพทางการแพทย์และลดค่าใช้จ่าย  .

แผ่นปิดแผลที่ควรเลือกใช้:

• มีประสิทธิภาพเมื่อใช้ร่วมกับการรักษาด้วยวิธีบีบรัด กล่าวคือ ป้องกันสารคัดหลั่งไม่ให้รั่วไหลเมื่อบีบรัด
• วัสดุ Atraumatic โดยไม่ทำลายแผลหรือผิวหนังบริเวณรอบ ๆ เมื่อดึงออก
• รู้สึกสบายและเข้าได้รับพื้นที่ผิวของแผล
• มีโอกาสแพ้ต่ำ
• ติดซ้ำได้เมื่อดึงออก
• ไม่ระคายเคือง (ไม่ทำให้ผิวได้รับการระคายเคือง)
• ค่าใช้จ่ายที่ประหยัดเช่น ใช้ได้อย่างยาวนาน  .

การรักษาขั้นสูงอื่น ๆ สำหรับแผลที่ขาจากหลอดเลือดดำ

หลังจากนำมาตรฐานการดูแลทั้งหมดมาใช้ ควรพิจารณาการรักษาเพิ่มเติมสำหรับแผลเรื้อรังที่ขาจากหลอดเลือดดำ    . การดูแลที่ครอบคลุมควรรวมถึงการรักษาด้วย compression therapy การกำจัดเนื้อเยื่อตายบริเวณบาดแผล การควบคุมการติดเชื้อ การปรับสมดุลความชื้นของบาดแผลด้วยแผ่นปิดแผลที่เหมาะสม และการพิจารณาใช้เพนท็อกซิฟิลลีน    . hyperbaric oxygen therapy การใช้ ออกซิเจนบำบัด สามารถใช้ได้กับผู้ป่วยที่เป็นแผลเรื้อรัง แต่ยังมีการศึกษาที่จำกัด เกี่ยวกับประสิทธิผลของการบำบัดนี้ในการจัดการกับแผลเรื้อรังที่ขาจากหลอดเลือดดำ  .